D.M. Black, M.P. Kelly, H.K. Genant, L. Palermo, R. Eastell, C. Bucci-Rechtweg, J. Cauley, P.C. Leung, S. Boonen, A Santora, A. de Papp, D.C. Bauer

THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE. 2010, V.364; 25:

ВВЕДЕНИЕ

В нескольких сообщениях о случаях или о сериях случаев НЯ была описана подгруппа атипичных переломов диафиза бедренной кости, ассоциированных с приемом бисфосфонатов. Описания сопутствующих атипичных проявлений отличаются, однако характерным является поперечный или косой (менее 30 градусов) перелом с разрушением коркового слоя кости и его диффузным утолщением. В некоторых сообщениях упоминаются следующие клинические особенности: незначительное травмирующее воздействие, продромальная боль или признаки предшествовавшего стрессового перелома, изменения с контралатеральной стороны и сопутствующее лечение определенными препаратами, включая прием кортикостероидов,антирезорбтивных препаратов (в том числе, гормон-заместительная терапия) и ингибиторов протонной помпы. Однако, данные сообщения о случаях и сериях случаев не были представлены в рамках проспективного контролируемого исследования; при этом не было проведено систематического исследования факторов риска. В популяционном исследовании подобной связи выявлено не было. В рандомизированных исследованиях такая связь не исследовалась.

МЕТОДЫ

Выполнен вторичный анализ результатов трех крупных рандомизированных исследований бисфосфонатов: исследование FIT, Fracture Intervention Trial (исследование по предотвращению переломов - алендронат), исследование FLEX, FIT Long-Term Extension (продленная фаза исследования FIT) и исследование HORIZON PFT, Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial (влияние лечения золедроновой кислотой, назначаемой один раз в год, на здоровье и снижение частоты возникновения переломов, опорное исследование переломов).

Были проанализированы описания и рентгенограммы (при наличии) всех переломов бедренной кости, и выявлены те, линия перелома которых находилась ниже малого вертела и выше дистального метафиза (подвертельные и диафизарные переломы). Также была произведена оценка атипичных черт. По результатам каждого исследования авторы подсчитали относительный риск возникновения диафизарного и подвертельного перелома бедренной кости, а также перелома проксимального эпифиза бедренной кости.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Рассмотрены данные о 284 случаях перелома бедренной кости среди 14 195 женщин-участниц указанных клинических исследований. Во всех трех исследованиях было зарегистрировано 283 случая переломов проксимального эпифиза или тела бедренной кости (Рисунок). Из обзора было исключено 135 случаев субкапитальных переломов и переломов шейки бедренной кости, а также 13 переломов в области крепления протезов, патологических переломов и переломов, вызванных значительным травмирующим воздействием, а также один случай перелома проксимального эпифиза бедренной кости, локализацию которого не удалось установить достоверно. Из оставшихся 134 случаев переломов к подвертельным или диафизарным переломам бедренной кости было отнесено двенадцать переломов, которые возникли у 10 пациенток (в наличии имелись рентгенограммы только одной пациентки). Двенадцать переломов на 51 287 пациенто-лет в трех исследованиях соответствуют комбинированному показателю распространенности 2,3 на 10 000 пациенто-лет.

Двенадцать переломов, имевших место у 10 пациенток, были классифицированы как подвертельные или диафизарные переломы бедренной кости, с комбинированным показателем распространенности 2,3 на 10 000 пациенто-лет. В сравнении с плацебо относительный риск составил 1,03 (95%-й доверительный интервал, ДИ — 0,06–16,46) для алендроната в исследовании FIT, 1,50 (95%-й доверительный интервал, ДИ — 0,25–9,00) для золедроновой кислоты в исследовании HORIZON-PET, и 1,33 (95%-й ДИ, 0,12–14,67) для длительного лечения алендронатом в исследовании FLEX. В то же время, увеличение риска не было значительным, а доверительный интервал был широким.

ОБСУЖДЕНИЕ

Низкий риск возникновения переломов диафиза бедренной кости соответствовал результатам, полученным в ходе недавнего изучения данных датского популяционного регистра. Данные этого исследования в целом свидетельствовали о низком риске возникновения переломов, не превышающем риска, сопряженного с развитием остеопоротической хрупкости костной ткани, которая вызвана фоновым заболеванием. Результаты недавно проведенного в США исследования, основанного на общенациональных данных медицинских отчетов и выписных эпикризов, свидетельствовали о сходных невысоких показателях встречаемости переломов тела бедренной кости, доля которых составляла менее 10 % от общего количества переломов бедра. В трех рассмотренных нами исследованиях, риск возникновения подвертельного или диафизарного перелома бедренной кости составлял от одного до шести случаев на 10 000 пациенто-лет даже среди пациенток, принимавших бисфосфонаты на протяжении 10 лет.

В исследованиях, которые здесь проанализированы, а также в некоторых других исследованиях, было показано, что применение бисфосфонатов снижает как риск возникновения перелома позвонков, так и риск возникновения других переломов (включая переломы бедра) у женщин, страдающих остеопорозом.17,18,20,25 Среди пациенток с остеопорозом в исследованиях FIT25 и HORIZON-PFT20 оценочное количество пациенток, которых было бы необходимо пролечить, чтобы предотвратить перелом, равнялось 90 для перелома бедра, 14 — для перелома позвонка, диагностируемого рентгенморфометрическим методом, и 35 — для перелома любой другой локализации. Таким образом, по нашей оценке, лечение 1 000 пациенток с остеопорозом в течение 3 лет может предотвратить до 100 переломов: 71 случай перелома позвонков и 29 случаев переломов другой локализации, включая 11 случаев перелома бедра.

На основании результатов нашего исследования, мы оцениваем количество подвертельных или диафизарных переломов бедренной кости, которые в течение года могут возникнуть при лечении бисфосфонатами ранее не леченых пациенток с остеопорозом как 2,3 случая на 10 000 пациенто-лет. Этот показатель согласуется с результатами исследования датского регистра и недавнего популяционного исследования. Согласно гипотетическим относительным рискам, повышение количества случаев таких переломов на 1 000 пациенток, которые получают лечение на протяжении 3 лет, составляло бы 0,3 случая при относительном риске 1,5, 0,7 — при относительном риске 2, и 1,4 случая — при относительном риске 3,0. Сравнивая вероятность возникновения перелома с возможностью предотвращения ста переломов, гипотетический риск достаточно мал и был бы еще более низким, если бы риск ограничивался лишь вероятностью возникновения атипичного перелома.

ВЫВОДЫ Частота возникновения подвертельных или диафизарных переломов была невысокой даже среди пациенток, которые получали лечение бисфосфонатами в течение 10 лет. Значительного увеличения риска возникновения переломов при лечении бисфосфонатами не отмечалось, однако для того чтобы сделать окончательные выводы мощность исследования была недостаточной.

Популярные теги


Служба профилактики повторных переломов

ПОДРОБНЕЕ


Центры профилактики и лечения остеопороза в России!

ВСЕ ЦЕНТРЫ